Symptoms & Disease

อาการ

                ระยะอาการนำของโรค ผู้ป่วยจะมีไข้ต่ำๆ (38-38.5^๐ซ.) ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บคอ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน อาจมีอาการกระสับกระส่าย ลุกลี้ลุกลน  วิตกกังวล มีความรู้สึกกลัว นอนไม่หลับ อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย

                ที่สำคัญซึ่งถือเป็นอาการที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้ คือ บริเวณบาดแผลที่ถูกกัด  อาจมีอาการปวดเสียว คัน ชา หรือปวดแสบปวดร้อย  โดยเริ่มที่บริเวณบาดแผลแล้วลามไปทั่วแขนหรือขา

                ระยะปรากฏอาการทางระบบประสาท  มักเกิดภายหลังอาการนำดังกล่าว 2-10 วัน ซึ่งแบ่งเป็น 3 แบบ ได้แก่

                1. แบบคลุ้มคลั่งซึ่งพบได้บ่อยสุด (ประมาณร้อยละ 60-70 ของผู้ป่วย) ในระยะแรกๆ อาจมีเพียงอาการไข้ กระวนกระวาย  สับสน ซึ่งจะเกิดบ่อยเมื่อถูกกระตุ้น ด้วยสิ่งเร้า เช่น แสง เสียง เป็นต้น ต่อมาจะมีการแกร่งของระดับความรู้สึกตัว (เดี๋ยวดี  เดี๋ยวไมดีสลับกัน) ขณะรู้สึกตัวดี
ผู้ป่วยจะพูดคุยตอบโต้ได้เป็นปกติ แต่ขณะความรู้สึกตัวไม่ดี  ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย ผุดลุกผุดนั่ง  เดินเพ่นพ่าน  เอะอะอาละวาด

                ต่อมาจะมีอาการกลัวลม (เพียงแต่เป่าลมเข้าที่หน้าหรือคอจะมีอาการผวา) กลัวน้ำ (เวลาดื่มน้ำจะปวด เกร็งกล้ามเนื้อคอหอยทำให้กลืนไม่ได้  ไม่กล้าดื่มน้ำทั้งๆ ที่กระหาย  หรือแม้แต่จะกล่าวถึงน้ำก็กลัว) ซึ่งพบได้เกือบทุกราย  แต่ไม่จำเป็นต้องพบร่วมกันทั้ง 2 อาการ และอาการเหล่านี้จะหายไปเมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะไม่รู้สึกตัว

                นอกจากนี้  ยังพบอาการถอนหายใจเป็นพักๆ (มักพบในระยะหลังของโรค) และอาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ  เช่น น้ำตาไหล น้ำลายไหล  เหงื่อออกมา ขนลุก ในผู้ชายอาจมีการแข็งตังขององคชาตและหลั่งนำอสุจิบ่อย  ซึ่งเกิดขึ้นเองโดยไม่ตั้งใจ

                ในที่สุดผู้ป่วยจะซึม หมดสติ หยุดหายใจ และ เสียชีวิตภายใน 7 วัน (เฉลี่ย 5 วัน) หลังจากเริ่มแสดงอาการ

               2. แบบอัมพาต (นิ่งเงียบ) ซึ่งพบได้บ่อยรองลงมา (ประมาณร้อยละ 30) มักมีอาการไข้ ร่วมกับกล้ามเนื้อแขนขาและทั่วร่างกายอ่อนแรง กลั้นปัสสาวะ ไม่ได้  พบอาการกลัวลมและกลัวน้ำประมาณร้อยละ 50 ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเสียชีวิตช้ากว่าแบบที่ 1 คือเฉลี่ย 13 วัน

               บางครั้งอาจแยกจากกลุ่มอาการกิลเลนบาร์เรได้ยาก

                3. แบบแสดงอาการไม่ตรงต้นแบบ (nonclassic) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วย ที่ถูกค้างคาวกัด ในระยะแรกผู้ป่วยอาจมีอาการปวด ประสาทหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง  ต่อมาจะมีอาการแขนขาซึกหนึ่งเป็นอัมพาตหรือชา มีอาการชักและการเคลื่อนไหวผิดปกติ  มักไม่พบอาการกลัวลม  กลัวน้ำและอาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติดังแบบที่ 1

                   ระยะไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยทุกรายเมื่อเข้าสู่ระยะสุดท้ายจะมีอาการหมดสติและเสียชีวิต (จากระบบหายใจ) และระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลว  รวมทั้งหัวใจเต้นผิด จังหวะ) ภายใน 1-3 วันหลังมีอาการไม่รู้สึกตัว ถ้าผู้ป่วยมาโรงพยาบาลในระยะนี้อาจทำให้วินิจฉัยโรคได้ยาก อาจเข้าใจผิดว่าเกิดจากโรคสมองอักเสบจากสาเหตุอื่น
 
 

ข้อแนะนำ

                1. โรคนี้ถือว่าเมื่อมีอาการแสดงแล้ว มักจะเสียชีวิตทุกราย  แม้ว่าเคยมีรายงานผู้ป่วยรอดชีวิต แต่ทั่วโลกก็มีเพียงไม่กี่ราย ซึ่งล้วนเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาป้องกัน หลังสัมผัสโรคทั้งสิ้น นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในบ้านเรามักไม่ได้รับการฉีดยาป้องกันโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์เป็นส่วนใหญ่

                2. เมื่อถูกสัตว์ที่เป็นหรือสงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้ากัด  ข่วนหรือสัมผัสใกล้ชิด  ควรจะรีบฟอกล้างด้วยน้ำสะอาดกับสบู่ทันที แล้วรีบไปที่สถานพยาบาลใกล้บ้านโดยเร็วเพื่อรับการดูรักษาที่ถูกต้อง รวมทั้งการแดยาป้องกัน ไม่ควรรักษาโดยวิธีพื้นบ้าน หรือปล่อยปละละเลย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อถูกลูกสุนัขหรือแมวกัดหรือข่วน ก็อย่าได้ประมาทว่าไม่เป็นไรเป็นอันขาด

                3. บางครั้งพบว่าหลังถูกสัตว์กัดหรือข่วน ถึงแม้จะไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก็ไม่เห็นเป็นอะไร อาจทำให้เกิดความประมาทได้ ความจริงแล้วผู้ที่ถูกสัตว์กัดหรือข่วน  ไม่จำเป็นต้องเป็นโรคพิษสุนัขบ้าทุกราย ทั้งนี้ อาจเป็นเพราะสัตว์ที่กัดไม่มีเชื้อพิษสุนัขบ้า  หรืออาจได้รับชื้อจำนวนน้อย  หรือบาดแผลมีความรุนแรงน้อยจนไม่ทำให้เกิดโรคก็เป็นได้

                4. แม้ว่าไม่มีข้อพิสูจน์ว่าโรคนี้ติดต่อจากคนสู่คน แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยที่ติดโรคจากการปลูกถ่ายกระจกตาหรืออวัยวะ ดังนั้น เมื่อมีการสัมผัสโรคกับผู้ป่วยเช่น ถูกผู้ป่วย ก็ควรปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาฉีดยา ป้องกันแบบเดียวกับสัมผัสโรคจากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า
 

การรักษา

                หากพบผู้ป่วยที่มีอาการน่าสงสัย  ควรส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว

ในรายที่มีประวัติและอาการชัดเจน (เช่น ถูกสุนัข กัด และมีอาการกลัวลม กลัวน้ำ) แพทย์จะให้การรักษาตามอาการ เช่น  ยานอนหลับ ยาแก้ชัก และติดตามดูอาการจนกว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิต

                ในรายที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน อาจต้องทำการตรวจพิเศษ เช่น การเจาะหลัง การตรวจหาเชื้อ พิษสุนัขบ้า และการตรวจหาระดับสารภูมิต้านทานโรคด้วยวิธีต่างๆ  การถ่ายภาพสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เป็นต้น และให้การดูแลรักษาอย่างเต็มที่ เช่นใช้เครื่องช่วยหายใจในรายที่หยุดหายใจ ให้น้ำเกลือและปรับดุลอิเล็กโทรไลต์  จนกว่าจะพิสูจน์พบสาเหตุได้แน่ชัด  ก็จะให้การดูแลรักษาตามสาเหตุที่พบ เช่น
ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วร่างกาย ในที่สุดอาจพบว่าเป็นกลุ่มอาการกิลเลนบาร์เรก็มีทางรักษาให้อาการดีขึ้นหรือรอดชีวิตได้
  
การรักษาผู้ที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า
               
                       เมื่อพบผู้ป่วยที่ถูกสัตว์ที่เป็นหรือสงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้ากัด ข่วน หรือเลีย ควรให้การดูแลรักษา ดังนี้

                      1. ให้การรักษาบาดแผล ถ้าผู้ป่วยยังไม่ได้ฟอกล้างบาดแผล หรือไม่มั่นใจว่าได้รับการปฐมพยาบาลมาอย่างดีแล้ว ให้ทำการฟอกล้างบาดแผลด้วยน้ำสะอาดกับสบู่หลายๆ ครั้ง แล้วใส่ยาฆ่าเชื้อ ปิดแผลด้วยผ้าก๊อชไม่ควรเย็บแผล  เพราะอาจทำให้เกิดการติดเชื้ออักเสบเป็นหนองได้  (ถ้าจำเป็นต้องเย็บแผล ควรทำแผลให้ดีสักระยะหนึ่งก่อน ค่อยเย็บปิดในภายหลัง) ควรให้ยา ปฏิชีวนะ เช่น อีริโทรไมซิน ไซโพรฟล็อกซาซิน หรือโคอะม็อกซิคลาฟ  และฉีดยากันบาดทะยักตามข้อบ่งชี้ 

                     2. พิจารณาความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า และให้การดูแลรักษา เพื่อป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าดังนี้

                ความเสี่ยงระดับที่ 1 ไม่ต้องฉีดวัคซีนและอิมมูนโกลบูลิน

                ความเสี่ยงระดับที่ 2 หรือ 3 ให้พิจารณาสัตว์ที่ก่อเหตุ

                ก. ถ้าเป็นสัตว์ป่า  ค้างคาว หนู สัตว์หนีหายหรือสัตว์ตาย (และส่งสัตว์ตรวจพบเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า) ให้ฉีดยาป้องกันแก่ผู้สัมผัสโรคทันที 
                ข. ถ้าสุนัขหรือแมวมีอาการผิดปกติหรือป่วยให้ฉีดยาป้องกันแก่ผู้สัมผัสโรคทันที  และควรนำสัตว์ส่งตรวจ

                 ค. ถ้าสุนัขหรือแมวมีอาการปกติดี ควรซักประวัติต่อไปนี้
 

•  การเลี้ยงดูสัตว์อยู่ในรั่วรอบขอบชิด และมีโอกาสสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าจากสัตว์ตัวอื่นน้อย

 

• สัตว์เลี้ยงได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าอย่างต่อเนื่องในช่อง 2 ปีที่ผ่านมา

 

• การกัดหรือข่วนเกิดจากมีเหตุโน้มนำเช่น แหย่สัตว์ เหยียบถูกสัตว์

                     ถ้าครบทั้ง 3 ข้อ ให้เฝ้าดูอาการของสัตว์ 10 วัน ถ้าครบ 10 วัน สัตว์ยังเป็นปกติ ให้ฉีดยาป้องกันแก่ผู้สัมผัสทันที และควรนำ
สัตว์ส่งตรวจ

                      ถ้าไม่ครบทั้ง 3 ข้อ ให้ฉีดยาป้องกันไปก่อนเลย  และเฝ้าดูอาการสัตว์ 10 วัน เมื่อครบ 10 วัน ถ้าสัตว์ไม่ตายก็หยุดฉีดได้
ถ้าสัตว์ตายหรือหายไปก่อนครบกำหนด ผู้ป่วยต้องได้รับยาฉีดจนครบ
 
 การป้องกัน

                  1. ควรแนะนำให้ประชาชนนำสุนัขและแมวที่เลี้ยงไว้ทุกตัวไปฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า เมื่ออายุได้ 12 สัปดาห์ (ถ้าฉีดก่อน ควรฉีดซ้ำเมื่ออายุ 12 สัปดาห์) และ 24 สัปดาห์ และต่อไปฉีดกระตุ้นปีละครั้งอย่างต่อเนื่อง

                  2. ผู้ที่ทำงานที่เสี่ยงต่อโรคนี้ เช่น สัตว์แพทย์ ผู้ที่ทำงานเกี่ยวข้องกับสัตว์  แพทย์และพยาบาลที่พบผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าบ่อย ๆ
เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการที่ทำงาน เกี่ยวกับโรคพิษสุนัขบ้า เด็กที่ชอบเล่นกับสุนัข เป็นต้น ควรฉีดวัคซีนป้องกันไว้ล่วงหน้า (ก่อนถูกกัด) เรียกว่า
“Pre-exposure prophylaxis” โดยการฉีดวัคซีน  HDCVหรือ PCECV 1 มล. หรือ PVRV 0.5 มล. เข้ากล้ามเนื้อต้นแขน 1 เข็ม หรือฉีดวัคซีนชนิดใดชนิดหนึ่งขนาด 0.1 มล.เข้าในชั้นผิวหนัง 1 จุด บริเวณต้นแขน ในวันที่ 0.7 และ 21 

                 คนกลุ่มนี้เมื่อถูกสัตว์ที่เป็นหรือสงสัยว่าเป็นพิษสุนัขบ้ากัด ควรฉีดวัคซีนกระตุ้น 2 ครั้งในวันที่ 0 และ 3

                ส่วนผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าสูง  หลังฉีดวัคซีนป้องกันส่วนหน้าครบ 3 เข็ม ควรตรวจเลือดดูระดับภูมิต้านทานทุก
6 เดือน หรือทุก 1-2 ปี ถ้าพบว่ามีระดับต่ำกว่าเกณฑ์ปลอดภัย  ก็ควรฉีดวัคซีนกระตุ้น

                 หมายเหตุ ผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันแบบหลังสัมผัสโรค (ถูกสัตว์กัดหรือข่วน) มาแล้ว 3 ครั้ง เช่น ได้รักการฉีดในวันที่ 0‚ 3‚ 7 และหยุดฉีดภายหลังสังเกตสุนัขหรือแมว 10 วันแล้วพบว่าเป็นปกติ ให้ถือเสมือนว่าเป็นการฉีดป้องกันล่วงหน้าเช่นกัน